Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб (он же - болезнь Грейвса, Базедова болезнь, ДТЗ) — заболевание, характеризующееся избыточной выработкой гормонов тканью щитовидной железы вследствие усиленной стимуляции ее функции вырабатывающимися в иммунной системе антителами. Наиболее часто он встречается у женщин в возрасте 30-50 лет. У мужчин заболевание встречается почти в 8 раз реже.

Причина развития диффузного токсического зоба.

Основной причиной развития диффузного токсического зоба является возникновение определенного (пока не установленного наукой) генетического дефекта в системе регуляции выработки антител иммунной системой. Результатом нарушения регуляции является выработка антител против ткани собственной щитовидной железы пациента. При диффузном токсическом зобе иммунная система, основной функцией которой является борьба против всего чужеродного (вирусов, бактерий, простейших, опухолевых клеток), начинает «борьбу» с тканью собственной щитовидной железы, воспринимая определенные ее компоненты как чужеродные. По странному стечению обстоятельств, антитела, вырабатываемые при ДТЗ против ткани щитовидной железы (так называемые антитела к рецептору ТТГ), оказывают на ткань щитовидной железы не разрушающее, а стимулирующее действие. Связываясь с рецептором (чувствительным участком, предназначенным для считывания «команд» гормона ТТГ, вырабатывающегося в головном мозге и стимулирующего функцию щитовидной железы), антитела оказывают на него действие, подобное действию ТТГ – т.е. стимулируют рост железы и выработку гормонов. На данный момент диффузный токсический зоб является единственным известным науке аутоиммунным заболеванием, при котором отмечается повышение функции атакуемого иммунной системой органа. Наличие генетического дефекта подтверждается и повышенной встречаемостью заболевания у детей больных диффузным токсическим зобом. Налицо явная семейная предрасположенность к развитию диффузного токсического зоба, хотя, безусловно, появление заболевания у одного из родителей еще не говорит о том, что диффузный токсический зоб возникнет и у детей – речь идет, прежде всего, о статистических закономерностях, а не абсолютной предрасположенности.

Симптомы диффузного токсического зоба.

Классическая триада Базедова (тиреотоксикоз, наличие зоба и увеличенных глаз) встречается далеко не у всех пациентов, страдающих диффузным токсическим зобом. В значительном числе случаев объем щитовидной железы у пациентов с диффузным токсическим зобом остается совершенно нормальным, а увеличение глаз (экзофтальм, эндокринная офтальмопатия, офтальмопатия Грейвса) встречается только у 30%пациентов. Вместе с тем, у значительного числа пациентов в момент выявления заболевания отмечаются определенные нарушения со стороны глаз: появление чувства «давления» в глазных яблоках, «песка в глазах», повышенного слезотечения. При развитии эндокринной офтальмопатии появляются более выраженные симптомы: подъем верхнего века, отсутствие возможности полного смыкания век, появление выпучивания глазных яблок, покраснения кожи вокруг глаз, отечности век.

Основной комплекс симптомов, беспокоящих больных диффузным токсическим зобом, определяется избыточной выработкой гормонов щитовидной железы. При этом все эффекты этих гормонов проявляются излишне активно. Так, нарушается сердечная функция - пациентов беспокоит учащение пульса, зачастую встречаются аритмии (ощущаются «перебои» в работе сердца, в тяжелых случаях может встречаться мерцательная аритмия – фибрилляция предсердий). 

Усиление обмена веществ вследствие избыточной выработки гормонов щитовидной железы приводит к развитию похудания, потливости, ощущению жара во всем теле. Пациенты с диффузным токсическим зобом теряют в весе, несмотря на усиливающийся аппетит. Нередко потеря массы тела достигает 15-20 кг (после устранения избыточной функции щитовидной железы вес пациентов возвращается к первоначальному). 

У ряда пациентов могут встречаться отеки на ногах (претибиальная микседема, т.е. отек передних поверхностей голеней). 

Резкое повышение нервной возбудимости одновременно с быстрой тратой энергии обуславливает появление тремора (дрожания) рук, раздражительность в сочетании со слабостью и плаксивостью, ухудшение сна. В ряде случаев при диффузном токсическом зобе пациентов могут беспокоить учащение стула.

Лечения диффузного токсического зоба.

Основными методами лечения диффузного токсического зоба являются консервативный (с использованием лекарственных препаратов) и радикальный (с использованием лечения радиоактивным йодом или оперативного вмешательства). 
В различных странах отношение к использованию тех или иных методов лечения диффузного токсического зоба различается, причем достаточно значительно. Так, в США более 60% эндокринологов при выявлении у пациента диффузного токсического зоба сразу назначают лечение радиоактивным йодом, поскольку понимают, что консервативная терапия далеко не у всех пациентов является эффективным. В Японии, напротив, лечение радиоактивным йодом вообще не применяется – возможно, это связано с историческим опытом контактов с радиацией у данной нации. 

Европейские специалисты придерживаются более сдержанной позиции. Подавляющее большинство эндокринологов Европы при выявлении у пациента диффузного токсического зоба на первом этапе назначают ему лекарственную терапию. Для этого используется ряд препаратов, называемых тиреостатическими (т.е. «останавливающими» функцию щитовидной железы): тиамазол (он же тирозол, мерказолил, метимазол), пропилтиоурацил (пропицил), в ряде случаев в сочетании с использованием аналога человеческого гормона тироксина –     L-тироксина (так называемая схема "блокируй и замещай»). С помощью лекарственных средств нормализуется выработка гормонов щитовидной железой, и пациент поддерживается в состоянии эутиреоза (нормальной функции щитовидной железы) в течение 1,5 лет. По истечении данного срока лечение прекращается и производятся последовательные определения уровня гормонов щитовидной железы через определенные промежутки времени. При появлении у пациента после отмены препаратов симптомов тиреотоксикоза (снижения уровня ТТГ, повышение уровней Т4 св. и Т3 св.) пациенту вновь назначается лекарственная терапия, но уже с рекомендацией после нормализации уровня гормонов провести радикальное лечение (оперативное лечение или лечение радиоактивным йодом). В ряде научных исследований было показано, что продолжение лекарственной терапии более 1,5 лет не повышает вероятность излечения диффузного токсического зоба. 
Интересно, но существующие данные свидетельствуют о том, что использующиеся для лечения диффузного токсического зоба препараты не оказывают никакого воздействия на причину заболевания (т.е. не изменяют активности иммунной системы). Основным эффектом этих препаратов является блокирование выработки гормонов щитовидной железы и поддержание таким образом нормальных их концентраций в крови. У 40% пациентов после 1,5 лет терапии диффузный токсический зоб проходит сам, у других 60% - не проходит. Схема проведения лечения, используемые препараты и их дозировки никак не влияют на вероятность излечения.

В ряде случаев еще при первой встрече с пациентов возможно сделать вывод о том, что лекарственная терапия будет неэффективной. Так, обычно малоэффективным оказывается лекарственная терапия у пациентов со значительным объемом щитовидной железы (более 40 мл), у мужчин, у пациентов с очень высокими уровнями гормонов Т4 и, особенно, Т3, у пациентов с очень высоким титром антител к рецептору ТТГ. Пациентам с подобными проявлениями может быть рекомендовано радикальное лечение сразу после нормализации уровня гормонов на фоне лекарственной терапии, поскольку ожидать положительного эффекта от длительного приема препаратов у них практически не приходится, а сам прием препаратов может стать причиной развития ряда побочных эффектов.

Радикальное лечение диффузного токсического зоба в настоящее время может быть проведено двумя путями: оперативным путем либо путем использования лечения радиоактивным йодом (радиойодтерапии). Оба этих метода имеют свои преимущества и недостатки.

Оперативное лечение заключается в хирургическом удалении всей ткани щитовидной железы. Следствием операции является возникновение у пациента гипотиреоза – недостаточной функции щитовидной железы, которая легко компенсируется ежедневным однократным приемом L-тироксина, точной копии человеческого гормона тироксина. Постоянный прием тироксина не вызывает никаких побочных эффектов, в отличие от длительного приема препаратов, подавляющих активность щитовидной железы (тирозола, мерказолила, пропилтиоурацила). 

Основным преимуществом оперативного лечения является его радикальность – правильно проведенная операция гарантирует пациенту отсутствие рецидивов диффузного токсического зоба в будущем. Дополнительным преимуществом является быстрое снижение титра антител к рецептору ТТГ в крови пациента после удаления щитовидной железы. Обе этих особенности особенно важны для женщин, планирующих беременность в ближайшем будущем – именно поэтому у подобных пациенток операция является методом выбора. 
Главным недостатком операции является послеоперационные осложнения. Возможны ухудшения голосовой функции вследствие повреждения возвратных гортанных нервов при операции, а также снижение уровня кальция крови вследствие удаления или повреждения околощитовидных желез – небольших, но очень важных образований, лежащих на поверхности щитовидной железы и регулирующих обмен кальция в организме.

Лечение радиоактивным йодом основано на способности ткани щитовидной железы захватывать йод, необходимый для синтеза гормонов. Введение в организм пациента небольшого количества радиоактивного изотопа – йода-131 – приводит к разрушению ткани щитовидной железы бета-излучением йода и к нарушению ее функции. Результатом лечения радиоактивным йодом может быть как нормализация выработки гормонов, так и ее снижение (гипотиреоз). Быстрое появление гипотиреоза считается основной целью лечения. Фактически, и лечение радиоактивным йодом, и хирургическое лечение преследуют одну и ту же цель – максимально полное устранение ткани щитовидной железы, однако цель эта достигается различными путями. 

Вероятность развития осложнений при радиойодтерапии, характерных для хирургического лечения, отсутствует. Отсутствует и неизбежный при операции шов на шее. При правильном определении дозы изотопа, использующейся для радиойодтерапии, ее эффективность оказывается очень высокой. 

Вместе с тем, лечение радиоактивным йодом имеет и свои недостатки. Учитывая то, что ткань щитовидной железы не удаляется, существует определенная вероятность того, что часть клеток железы «переживет» воздействие радиоактивного йода, и у пациента возникнет рецидив тиреотоксикоза после лечения. Вероятность рецидива повышается у пациентов со значительным объемом щитовидной железы, поэтому в подавляющем большинстве случаев терапия радиоактивным йодом не применяется у пациентов с объемом железы, превышающим 50-60 мл. Вероятность рецидива болезни может быть снижена путем правильной подготовки пациента к терапии и грамотного дозирования изотопа йода. 

В настоящее время клиники, проводящие лечение радиоактивным йодом, используют три основные схемы определения дозы используемого изотопа: расчетную, полуфиксированную и фиксированную. При расчетном определении дозы пациенту первоначально проводится сканирование щитовидной железы с диагностическим изотопом (йодом-123) с целью определения способности железы к накоплению радиоактивного йода. Целью подобных расчетов является определение минимальной дозы радиоактивного йода, достаточного для подавления функции щитовидной железы.

Расчетное определение дозы используется в российских стационарах, несмотря на то, что оно имеет один важный недостаток: зачастую вследствие расчетов пациенту назначается излишне низкая доза радиоактивного йода, даже теоретически не способная привести к гибели достаточного количества клеток щитовидной железы. Итогом такого лечения является быстрый рецидив тиреотоксикоза с возникновением потребности в повторном лечении радиоактивным йодом и в итоге общая доза полученного пациентов радиоактивного йода оказывается значительной.  Речь идет о выборе между дозами в диапазоне 6-20 мКи, в то время как длительный опыт использования радиойодтерапии в онкологии показывает, что и доза в 150 мКи не наносит серьезного вреда организму пациента. Европейские клиники обычно используют фиксированный или полуфиксированный режимы расчета дозы радиоактивного йода при лечении пациентов с диффузным токсическим зобом. При фиксированном режиме всем пациентам назначается доза в 15 мКи - не излишне высокая, но и не относящаяся к низким. При использовании дозы радиоактивного йода в 15 мКи успех лечения достигается более чем у 95% пациентов.

При полуфиксированном методе определения дозы радиоактивного йода пациентам с небольшой щитовидной железой (до 40 мл) назначается доза в 15 мКи, а пациентам с щитовидной железой большого объема назначается в 30 мКи.

Вторым недостатком лечения радиоактивным йодом является временное повышение титра антител к рецептору ТТГ после лечения. Примерно в течение 1-1,5 лет после радиойодтерапии у пациента отмечается повышенное количество антител в крови. У подавляющего большинства пациентов этот феномен не приносит никакого вреда и никак не сказывается на общем состоянии, однако у пациентов, имеющих до лечения симптомы поражения глаз (эндокринную офтальмопатию), лечение радиоактивным йодом может привести к обострению глазных симптомов. Не следует применять радиойодтерапию и у пациентов, планирующих беременность в ближайшее (1-1,5 года) время после лечения, и дело тут не в возможности поражения излучением развивающихся половых клеток – такого эффекта после лечения радиоактивным йодом диффузного токсического зоба до сих пор не отмечено, несмотря на длительный опыт его использования – более 60 лет. Повышение титра антител к рецептору ТТГ у беременной женщины может вызвать усиленную стимуляцию функции щитовидной железы развивающегося плода, что может привести к появлению у малыша некоторых симптомов тиреотоксикоза сразу после рождения (правда, в течение 1-2 месяцев после рождения эти симптомы полностью проходят).

- значительный объем щитовидной железы (более 60 мл);

- наличие эндокринной офтальмопатии (радиойодтерапия у данной группы пациентов может быть проведена только с использованием профилактического курса глюкокортикоидной терапии);

- планирующаяся в ближайшее время или имеющаяся на момент установления диагноза беременность.

В нашей стране относительная редкость использования лечения радиоактивным йодом объясняется малым количеством проводящих радиойодтерапию центров, а также недостаточным опытом «общения» врачей с этим методом. Вместе с тем, существует ряд клиник, где лечение радиоактивным йодом используется широко, у всех пациентов, имеющих показания к его применению.